PENGKAJIAN
Anamnesa
Tanggal : 15 Mei 2020 Jam : 11.00 WIB
No
Register : 50 / 2020
Nama
Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. A
Umur :
30 tahun Umur : 33 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa :Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan :
Tidak
bekerja Pekerjaan : Karyawan
Status
perkawinan: Menikah Status perkawinan : Menikah
Kawin
ke : 1 Kawin ke : 1
Lama
menikah : 3 tahun Lama
menikah : 3 tahun
Alamat :
Jl. Kedung Baruk Gg 7 No. 10a
DATA SUBYEKTIF
Keluhan
Utama : hamil 8 bulan sering merasakan nyeri di
punggung
Riwayat
Menstruasi:
·
Siklus : 28 hari
·
Banyaknya :
2-3 kali ganti pembalut dalam 1 hari
·
Lamanya : 7 hari
·
Teratur/Tidak :
teratur
·
Fluor Albus :
tidak ada
Riwayat
Obstetri yang Lalu:
Kehamilan
|
Persalinan
|
Anak
|
Nifas
|
Suami
ke
|
Anak
Ke
|
Usia
Kehamilan
|
Penyulit
|
Penolong
|
Jenis
Persalinan
|
Penyulit
|
Tempat
|
Seks
|
PB/BB
|
Hidup
|
Penyulit
|
Lama Laktasi
|
KB
|
1
|
1
|
9 Bulan
|
-
|
Bidan
|
Normal
|
-
|
Rumah Bidan
|
P
|
50cm/3600gr
|
v
|
-
|
18 bulan
|
suntik
|
1
|
2
|
H A M I L I N I
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Riwayat
Kehamilan sekarangHamil keberapa :Hamil ke dua
HPHT : 11- 9- 2019
TP : 18 - 6- 2020
Keluhan : nyeri
punggung
Riwayat TT : sudah
lengkap pada kehamilan pertama
ANC TM 1 :
·
Frekwensi : 2x
Tempat periksa : PMB Hj Wiwiek Hariyati SST.MM.Kes[62]
Keluhan :
mual muntah
Pergerakan anak : Belum terasa
Vitamin :
FE,Asam Folat,B6
Nasehat[63] :
Nutrisi dan Istirahat cukup
ANC TM 2 :
·
Frekwensi : 2x
·
Tempat periksa :
PMB NY"W"
·
Keluhan : Pusing
·
Pergerakan Anak :
+ pada UK 4 bulan
·
Vitamin : Fe, Kalk
·
Nasihat : Tanda bahaya TM 2, komunikasi
untuk merangsang janin
ANC TM 3
·
Frekwensi : 3x
·
Tempat periksa :
PMB Ny "W"
·
Keluhan : Nyeri Punggung
·
Pergerakan Anak :
(+) aktif
·
Vitamin : Fe, Kalk
· Nasihat : Perawatan payudara dengan
mengompres putting susu dengan baby oil
3.1.1 Riwayat
Kesehatan Reproduksi dan Ginekologi
-Ibu
tidak pernah ada riwayat penyakit kanker,tumor, kista pada alat reproduksi. Ibu
pernah melakukan tes IVA dan hasilnya nornal
3.1.2 Riwayat
KB dan perencanaan keluarga
-Ibu
pernah menggunakan KB Suntik 3 bulan
karna ibu menyusui selama 1, 5 tahun. Sengaja dilepas untuk tidak suntik karna
program hamil ke dua
3.1.3 Riwayat
Psikososial
a. Respon
pasien dan keluarga :
-
Ibu dan keluarga merasa senang dan mengharapkan
kehamilan ini
b. Pengambilan
keputusan dalam keluarga :
-
Keputusan diambil ibu bersama suami
c. Tempat
persalinan yang diinginkan :
-
Di UPT Puskesmas Teluk Lingga.
d. Penolong
persalinan yang diinginkan
-
Ibu mengharapkan ditolong oleh Bidan
e. Pendamping
saat persalinan :
-
Suami dan keluarga
f. Pola
aktifitas :
-
Ibu melakukan aktifitas sebagai ibu rumah tangga
g.
Pola Nutrisi :
- Ibu
makan 3-4x sehari dengan porsi sedang
nasi lauk pauk sayur dan minum air putih 3liter
h.
Pola Istirahat :
- Untuk
tidur siang sesekali ibu istirahat 1- 2jam. Untuk tidur malam 8 jam
i.
Pola Eliminasi :
- Ibu
BAK 2-4X sehari berwarna kuning jernih dan BAB 1X sehari lembek kuning
j.
Pola Aktivitas Seksual Selama Kehamilan :
- Keinginan
untuk aktivitas seksual menurun dan ibu menganggap bahwa jika berhubungan
seksual akan menganggu perkembangan janinnya.
k.
Pola Personal Hyginen:
-
Ibu mandi dan gosok gigi 2x sehari, dan ganti
pakaian 2x sehari
l.
Pola Kebiasaan:
-
Merokok : Tidak
-
Minum Alkohol :
Tidak
-
Konsumsi narkoba :
Tidak
-
Pijat
perut : Tidak
3.3 DATA OBJEKTIF
3.3.1 Pemeriksaan Umum
a. KU :
baik
b. Kesadaran : composmentis
c. BB
sebelum hamil : 50 kg
d. BB
Saat periksa : 58 kg
e. TB :
155cm
f. TTV :
·
TD :
120/70 mmHg
·
TD terlentang : 110 / 70 mmHg
·
Suhu :
36,5 oC
·
Nadi :
80 kali/menit
·
RR :
18 kali/menit
g. IMT :
24,1 (normal)
h. Lila :
25,5 cm
i.
ROT : - (0)
j.
MAP : - ( 26,6 mmHg)
3.3.2 Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
a. Kepala :
-
Kepala tampak bersih tak berketombe,pertumbuhan
rambut tampak sehat dan rambut tidak rontok
b. Muka :
-
Tidak pucat, tidak oedem, tidak kelihatan
Cloasma Gravidarum
c. Mata :
-
Bentuk Simetris,tidak tampak Ikterus pada sclera
mata, konjungtiva merah muda, tidak ada pembengkaan di palpebral
d. Telinga
:
-
Bentuk Semetris,kondisi telinga baik dan tidak
ada serumen
e. Hidung :
-
Bentuk semetri,s tidak tampak pernafasan cuping
hidung tidak ada polip dan secret
f. Mulut
:
-
tampak bersih, bibir tidak pucat, lidah tampak
bersih, dan tidak ada caries gigi, gusi tidak berdarah
g. Leher :
-
Tidak tampak pembengkaan Vena jugularis.dan
Kelenjar Tiroid
h. Dada
:
-
Tampak semetris, tidak ada retraksi dinding dada
i.
Mamae :
-
kebersihan cukup, bentuk Semetris,tampak ada
hiperpigmentasi pada Areola, punting
susu menonjol, kolostrum belum keluar
j.
Abdomen
:
-
Tampak membesar sesuai umur kehamilan, tidak ada
luka bekas Operasi,tampak striae
gravidarum
k. Vulva : tidak ada Odem,tidak ada Varises
l.
Anus : Tidak ada Hemoroid
m. Ekstrimitas
atas :
-
Semetris,Pergerakan aktif,tidak ada bekas
operasi,tidak odem,tidak varises
n. Ektrimitas
bawah :
-
Semetris,Pergerakan aktif,tidak ada bekas
operasi,tidak ada odem,tidak ada varises
Palpasi :
Leopold I : Tinggi Fundus
Uteri Pertengahan Pusat dengan Px,
TFU : 30 cm
Leopold II : Teraba Punggung kanan,
Bagian kiri : teraba bagian
kecil {ekstremitas)
Leopold III : Presentasi kepala bisa digoyang
TBJ
: ( 30-11) x 155 :1,675 gr
Auskultasi :
DJJ : (+) Frekwensi
146x/menit
Reflek Patella
:
Kiri
/ Kanan : ( + ) / (+)
Pemeriksaan
Penunjang :
a. HB :
12 gr%
b. HIV/AIDS :
Negatif
c. Albumin : Negatif
d. Reduksi :
Negatif
e. HbsAg :
Negatif
3.4 ANALISA
Diagnosa :
G2P1A0Usia Kehamilan
32/33 minggu dengan keluhan nyeri Punggung, Janin Tunggal Hidup
3.5 PENATALAKSANAAN
Tanggal 15 Mei 2020 Jam 12.00 wib
1. Menjelaskan
hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga. Ibu mengetahui kondisinya dan janin
dalam kandungan, ibu memahami
2. Memberi
tahu ibu dan keluarga bahwa ketidak nyamanan yang dirasakan oleh ibu saat ini
adalah Normal. Ibu dan suami mengerti dan tenang setelah mendapat penjelasan
dari petugas kesehatan
3. Memberikan
konseling serta health education
terkait Nyeri Punggung, yaitu
-
istirahat yang cukup,minum air putih yang banyak
-
Menganjurkan ibu untuk jalan – jalan pagi hari
atau melakukan aktivitas ringan dan
beristirahat ketika lelah,
-
Menjelaskan
posisi yang benar setelah bangun dari terlentang.
-
Menyarankan
Ibu untuk lebih sering tidur dengan posisi bergantian seperti miring kiri,
kanan.
-
Menjelaskan ibu untuk mengusap punggung atau
mengompres hangat bila terasa nyeri, Ibu mengerti dan bersedia menuruti nasihat
dari Bidan
4. Memberikan
terapi oral berupa Fe untuk mencegah terjadinya anemia, vitamin dan memberitahu
aturan, cara minum, dan efek samping. Ibu mau meminumnya dan ibu dapat
menjelaskan kembali apa yang dijelaskan oleh pemeriksa.
5. Menganjurkan
ibu untuk USG, Ibu bersedia
6. Memberitahu
jadwal kunjungan ulang 1 minggu lagi
atau datang sewaktu-waktu jika ada keluhan., ibu menyepakati jadwal
kunjungan tanggal 29 Mei 2020
SEMOGA BERMANFAAT, 😉😉😉