PEMBUATAN LP KEBIDANAN, FORMAT ANC

LP ASUHAN KEBIDANAN

PADA KEHAMILAN FISIOLOGIS

DI BPM "K" KOTA "S"

No Rekam Medis : 1xxxx

Tanggal Pengkajian : x Maret x, pukul x WIB

Tempat Pengkajian : BPM'K"

Oleh : Mahasiswa x

A. Subjektif

1. Identitas

Nama Ibu	: Ny. S	Nama Suami	: Tn. H
Umur	: 27 th	Umur	: 28 th
Agama	: Islam	Agama	: Islam
Suku	: Jawa	Suku	: Jawa
Pendidikan	: SMA	Pendidikan	: SMA
Pekerjaan	: Tidak Bekerja	Pekerjaan	: Swasta
Alamat	: x

2. Keluhan Utama

Untuk memeriksakan kehamilannya/Jadwal kontrol kehamilan

3. Riwayat Menstruasi

HPHT : 06 September 2019

Siklus : 28 – 30 hari

Lama : 6 – 7 hari

Dismenorhea : ada, kadang-kadang

Fluor Albus : kadang-kadang, putih bening, tidak gatal, tidak bau

4. Riwayat Obstetri

Kehamilam

Persalinan

Bayi

Nifas

KB

Ke

Suami ke

UK

Pylt

Tempat

Penl

Jns

Pylt

JK

BB/PB

H/M

Pylt

ASI

1

1

Hamil ini

5. Riwayat Kehamilan Sekarang

TM 1 : pertama kali ibu mengetahui hamil karena mengalami terlambat menstruasi dan melakukan tes pack sendiri 2 kali (hasil positif). Ibu periksa 1 kali di puskesmas pada uk 6/7 minggu dengan keluhan mual, muntah, pusing. 

             Mendapat terapi Fe, kalk, vitamin B complek dan mendapat HE nutrisi dan istirahat.

TM II : 2 kali periksa pada uk 15/16 minggu dan 21/22 minggu di puskesmas dan BPM "K"; 

         Mendapat terapi vitamin B complek, kalk dan Fe. Mendapat HE tentang istirahat dan nutrisi, 

TM III : 1 kali periksa hamil di BPM "K", keluhan sakit pinggang, 

         Mendapat terapi Fe, kalk; mendapat HE tentang istirahat, tanda-tanda persalinan dan persiapan persalinan.

Gerak janin aktif. 

Status imunisasi TT4.

6. Riwayat Kesehatan Ibu sekarang

Ibu tidak sedang dan tidak pernah menderita penyakit kanker, jantung, hipertensi, diabetes mellitus, ginjal, hepatitis, TBC, asma dan HIV.dan ibu tidak pernah menderita sakit Cov-19/SarsCov-19

7. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga ada yang menderita hipertensi dan DM, tidak ada yang pernah menderita penyakit kanker, jantung, ginjal, hepatitis, asma, dan TBC.Keluarga tidak ada yg menderita Cov-19 atau penyakit endemik yang lainnya. 

8. Pola Fungsional Kesehatan

a. Nutrisi	:	makan nasi 3-4x/hari porsi sedang, ditambah makan makanan ringan, minum air putih 8-10 gelas ukuran sedang/hari.
b. Eliminasi	:	BAK 4-5x/hari jernih, BAB 1-2 hari sekali, tidak ada keluhan.
c. Istirahat	:	7-8 jam pada malam hari, 1-2 jam pada siang hari. Tidak ada keluhan.
d. Aktivitas	:	sehari- hari ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti biasa.
e. Seksualitas	:	selama hamil ibu jarang melakukan hubungan seksual dengan suami.
f. Hygiene	:	mandi 2 kali sehari. Ganti celana dalam 2-3 kali/hari atau ketika basah.

9. Riwayat Pernikahan

Pernikahan pertama bagi ibu dan suami, lama menikah ±1 tahun dan usia saat pertama kali menikah 24 tahun.

10. Riwayat Psikososial Budaya

Ibu dan suami merencanakan kehamilan ini. Pengambil keputusan adalah suami dan istri. Di dalam keluarga tidak ada tradisi khusus yang dapat mempengaruhi kesehatan ibu maupun janin yang dikandungnya. Ibu tidak pernah merokok, minum minuman beralkohol, minum jamu atau pijat perut selama hamil. Suami merupakan perokok aktif. Di rumah tidak ada hewan peliharaan apapun.keadaan lingkungan ibu sehat.

B. Objektif

1. Pemeriksaan Umum

a. Kesadaran : composmentis

b. Tanda-tanda Vital

TD : 120/80 mmHg

N : 82 x/menit

RR : 20 x/menit

c. Antropometri

BB sebelum hamil : 55 kg

BB sekarang : 61,9 kg

Tinggi badan : 144 cm

d. IMT sekarang : 29

e. LILA : 32 cm

f. HPL : 10 Juni 2018

g. KSPR : 2

2. Pemeriksaan Fisik (isi hanya yang mendukung saja)

a. Muka (i + p)	:	Tidak pucat dan tidak oedem,tidak simetris (adanya kelainan pada wajah)
b. Mata (i +p)	:	Konjungtiva merah muda, sklera putih (cek apakah ibu anemia atau ikterus)
c. Mulut (i)	:	Tidak sianosis, tidak ada stomatitis, tidak ada karies (cek semua untuk gigi,dan inspeksi untuk tenggorokan nya)
d. Leher (i + p)	:	Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nyeri tekan tidak (ada pada leher dan belakang telinga)
e.Abdomen (i+p)	:	Tidak ada bekas luka operasi (SC, atau operasi lainnya)
Leopold I	:	TFU 2 jari diatas pusat, pada bagian atas perut ibu teraba bulat, lunak, dan tidak melenting (bokong).
Leopold II	:	Bagian kanan perut ibu teraba panjang keras seperti papan (punggung). Bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin.
Leopold III	:	Pada bagian bawah perut ibu teraba keras, bulat, dan masih bisa digoyangkan (kepala).
Mc Donald	:	TFU 24 cm
TBJ	:	1.860 gram
DJJ	:	127 x/menit
f. Genitalia	:	Tidak ada varises, tidak oedema, tidak ada bartholinitis, serta tidak ada kondilomalata dan kondiloma akuminata.
g. Anus	:	Tidak terdapat hemorhoid.
h. Ekstremitas	:	Tidak ada oedema pada ekstremitas atas maupun bawah, tidak ada varises, kelainan jari tidak ada

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Panggul (untuk ibu Primigravida)

b. Pemeriksaan Laboratorium (semua ibu)

Tanggal 02 Desember 2017, dengan hasil :

Hb : 13,6 g/dL

Golongan darah : O

Albumin Urine : negatif

Reduksi Urine : negatif

HIV Rapid : NR

Syphilis : NR

Rept Tes

4. Data RM

MAP : 73,3

ROT : 10

C. Analisa Data

G_I P₀₀₀₀ UK 27/28 minggu, janin tunggal hidup intra uterine, keadaan umum ibu dan janin baik.

D. Penatalaksanaan

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan bahwa saat ini ibu dan janin yang dikandungnya dalam keadaan baik sesuai usia kehamilan, ibu mengerti kondisi kehamilan ibu saat ini.

2. Memberikan HE tentang :

a. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung lebih banyak sayur dan buah

b. Tanda-tanda keracunan kehamilan seperti sakit kepala hebat, pandangan mata kabur, bengkak pada kaki, TD >140/90 mmHg, dan terdapat protein urine, ibu mengerti

3. Memberikan terapi Fe 1x1, vitamin B complek 1x1 dan kalk 1x1 secara rutin, ibu bersedia minum sesuai anjuran..

4. Menyepakati rencana kontrol ulang 1 bulan lagi pada tanggal 11 April 2019 atau sewaktu-waktu bila ada keluhan terjadi.

		X,      April 2019 Mahasiswa, x NIM: x
Pembimbing Akademik Program Studi X X NIK. X	Mengetahui,	Pembimbing Klinik BPM "K"  X