PEMBUATAN LP KEBIDANAN, FORMAT IMUNISASI

LP ASUHAN KEBIDANAN

PADA IMUNISASI CAMPAK

DI BPM X KOTA X

No Rekam Medis : xx

Tanggal :X Maret X, pukul 09.10 WIB

Tempat Pengkajian : BPM X

Oleh : mahasiswa X

A. Subjektif

1. Identitas

a. Identitas Bayi

Nama : By. K

Tanggal Lahir : 23 Juni 2019

Usia : 9 bulan

BBL : 3200 gram

Jenis Kelamin : Perempuan

b. Identitas Orang Tua

Nama Ibu	: Ny. K	Nama Suami	: Tn. L
Umur	: 26 th	Umur	: 30 th
Agama	: Islam	Agama	: Islam
Suku	: Jawa	Suku	: Jawa
Pendidikan	: SMA	Pendidikan	: SMA
Pekerjaan	: Tidak Bekerja	Pekerjaan	: Swasta
Alamat	: X

2. Alasan Kunjungan

Melakukan imunisasi

3. Riwayat Imunisasi

Imunisasi	I	II	III	IV
Hepatitis B 0	23-06-2019
BCG	07-07-2019
Pentavalen	23-08-2019	25-09-2019	30-10-2019
Polio	30-06-2019	31-07-2019	01-09-2019	03-10-2019
Campak

4. Riwayat Kesehatan Bayi

Bayi sehat, tidak sedang sakit, demam, batuk, pilek, diare, kuning pada kulit, dan kejang.

5. Pola Fungsional Kesehatan

a. Nutrisi	:	Minum ASI tiap ±2-3 jam sekali/sesuai keinginan bayi dan tambahan susu formula
b. Eliminasi	:	BAK 6-8 x/hari dan BAB 1-3 kali/hari, tidak ada keluhan
c. Aktivitas	:	gerak bayi aktif
d. Istirahat	:	Bayi lebih banyak tidur
e. Hygiene	:	Mandi 2x sehari, ganti popok tiap BAK dan BAB

B. Objektif

1. Pemeriksaan Umum

a. Kesadaran : composmentis

b. BB sekarang : 8900 gram

c. Suhu : 36,7°C

2. Pemeriksaan Fisik (data yang menunjang untuk  dilakukan imunisasi)

a. Wajah : simetris, tidak sianosis dan tidak ikterik

b. Mata : conjungtiva merah muda, sklera putih

c. Hidung : tidak ada napas cuping hidung, tidak ada pengeluaran secret

d. Mulut : tidak sianosis, mukosa bibir lembab, mukosa mulut bersih

e. Dada : tidak ada retraksi dada, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing

f. Abdomen : tidak kembung, bising usus normal

g. Ekstremitas : gerak aktif, tidak tampak polidaktil/sindaktil, tidak sianosis

3. Pemeriksaan Neurologis

a. Reflek moro	:	berkurang
b. Reflek menggenggam	:	baik
c. Refleks tonic neck	:	baik
d. Reflek babinski	:	baik
e. Reflek rooting	:	baik
f. Refleks sucking	:	Baik
g. Refleks swallowing	:	baik

C. Analisa Data

Bayi sehat usia 9 bulan, pro imunisasi Campak

D. Penatalaksanaan

Tanggal x

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa bayi dalam keadaan sehat dan dapat diberikan imunisasi Campak, ibu mengerti penjelasan yang diberikan.

2. Memberikan penjelasan kepada ibu tentang manfaat dan efek samping dari imunisasi Campak, yaitu imunisasi Campak untuk mencegah penyakit campak, efek samping yang timbul adalah panas dan umumnya disertai kemerahan yang timbul 4-10 hari setelah penyuntikan, ibu mengerti.

3. Memberikan imunisasi Campak 0,5 ml secara IM pada 1/3 lengan kanan bagian atas, vaksin Campak telah diberikan.

4. Menganjurkan ibu untuk tidak menggosok atau menekan pada bekas suntikkan, ibu bersedia.

5. Menyepakati jadwal kunjungan berikutnya ketika anak umur 18 bulan tanggal x untuk mendapatkan pentavalen booster.

		X,      X Mahasiswa, X nim X
Pembimbing Akademik Program Studi X X NIK. X	Mengetahui,	Pembimbing Klinik BPM Sudjiati Frans Surabaya  X

PEMBUATAN LP KEBIDANAN, FORMAT BBL

LP ASUHAN KEBIDANAN

PADA BAYI BARU LAHIR USIA 1 JAM

DI BPM "W" KOTA "X"

No Rekam Medis : 1XXX

MKB : X Maret X, pukul 06.30 WIB

Tanggal Pengkajian : X Maret X, pukul 01.45 WIB (MKB dan Tanggal Pengkajian Sama)

Tempat Pengkajian : BPM "W"

Oleh :  Mahasiswa X

A. Subjektif

1. Identitas

a. Identitas Bayi

Nama : By. Ny. S

Tanggal Lahir : 20 Maret 2019, pukul 00.45 WIB

Usia : 1 jam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Anak ke : 2 (dua)

2. Identitas

Nama Ibu	: Ny. S	Nama Suami	: Tn. D
Umur	: 34 th	Umur	: 36 th
Agama	: Islam	Agama	: Islam
Suku	: Jawa	Suku	: Jawa
Pendidikan	: SMA	Pendidikan	: SMA
Pekerjaan	: Swasta	Pekerjaan	: Swasta
Alamat	: xxxxx
No.Telp	: xxxx

3. Keluhan Utama

Tidak ada keluhan saat pengkajian (menanyakan pada keluarga atau saat melihat langsung)

4. Riwayat Prenatal, Natal dan Post Natal

a. Riwayat Prenatal

Merupakan kehamilan yang ketiga bagi ibu dan pernah abortus 1 kali. Selama hamil ibu periksa 5 kali di BPM "W". Tidak ada keluhan yang dapat mengganggu kehamilan. Ibu minum terapi sesuai anjuran bidan dan tidak pernah minum obat selain dari bidan/dokter. Gerak janin aktif.

b. Riwayat Natal

Pada tanggal 20 Maret 2019 pukul 00.45 WIB, bayi lahir secara normal di BPM "W" pada usia kehamilan 39/40 minggu, jenis kelamin ♂, menangis spontan, gerak aktif, ketuban jernih, tidak ada kelainan, anus (+).

c. Riwayat Post Natal

Menjaga kehangatan bayi dengan mengeringkan dan menutup seluruh tubuh bayi menggunakan kain bersih kering, kemudian bayi diletakkan di dalam infant warmer. Bayi telah mendapatkan injeksi vitamin K 1 mg dan salep mata. (jangan lupa di cek untuk imunisasi Hep.B, dan cek buku KIA)

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit kanker, ginjal, diabetes mellitus, jantung, hipertensi, hepatitis, asma, TBC dan HIV, dan Penyakit pandemik (Cov-19, SARS, Flu singapur, Flu Burung)

6. Data Fungsional Kesehatan

a. Nutrisi : Belum mendapatkan ASI atau PASI

b. Eliminasi : sudah BAK dan BAB (di sebutkan berapa kali)

c. Aktivitas : gerak bayi aktif,tangisan kuat

d. Hygiene : belum dimandikan

A. Objektif

1. Pemeriksaan Umum

a. Kesadaran : composmentis

b. Antropometri

1) BB : 3200 gram

2) PB : 50 cm

3) LK : 33 cm

4) LD : 32 cm

c. Tanda-tanda Vital

1) HR : 137 x/menit

2) RR : 46 x/menit

3) S : 36,8°C

2. Pemeriksaan Fisik (Data yang paling mendukung ditulis semua)

a. Kulit (i+p)	:	kemerahan, turgor kulit baik
b. Kepala (i+p)	:	tidak ada moulage, tidak ada caput succedanum, tidak ada cepal haematom, UUB datar
c. Mata (i+p)	:	simetris, conjungtiva kemerahan, sklera putih, tidak ada sub conjunctival bleeding, tidak ada secret
d. Hidung (i+p)	:	tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada sekret, ada jembatan nose
e. Telinga ((i+p)	:	simetris, tulang rawan sudah terbentuk dan segera kembali ketika dilipat, sejajar dengan mata
f. Mulut (i+p)	:	bibir tidak pucat dan tidak kering, tidak ada labio palato skizis, tidak ada hipersalivasi (Refleknya juga ditulis)
g. Dada (i+p+a)	:	simetris, areola mammae menonjol, tidak ada retraksi dinding dada, suara nafas vesikuler
h.Abdomen (i+p+p)	:	tidak ada benjolan abnormal, tali pusat tertutup kasa dan tidak ada rembesan darah, tidak kembung, tidak ada distensi abdomen
i.Punggung (i+p)	:	simetris, tulang punggung lurus, tidak ada spina bifida, tidak ada rambut lanugo
j.Genetalia (i+p)	:	testis sudah turun ke dalam skrotum, jumlah testis 2, letak lubang uretra di ujung penis
k. Anus(i+p)	:	ada lubang anus
l.Ekstremitas (i+p)	:	Atas : simetris, akral hangat, (kelainan jari tidak disebutkan), (Reflek ditulis) Bawah : simetris, akral hangat, tungkai dan kaki flexi, (kelainan jari tidak, sebutkan), (reflek ditulis)

3. Pemeriksaan Neurologis

a. Reflek moro	:	baik, bayi menghentakkan tangan dan kaki lurus ke arah luar, lutut fleksi
b. Reflek menggenggam	:	baik, bayi dapat menggenggam dan memegang dengan erat
c. Refleks tonic neck	:	baik, kepala bayi menengok ke arah kanan, dan bagian tubuhnya bergerak ke arah sebaliknya dengan kedua tangan menggenggam
d. Reflek babinski	:	baik, jari-jari kaki bayi membuka
e. Reflek rooting	:	baik, baik, bayi menoleh kearah dimana terjadi sentuhan pada pipinya
f. Refleks sucking	:	baik, bayi membuka mulutnya untuk menghisap
g. Refleks swallowing	:	baik, bayi dapat menelan ketika menyusu

B. Analisa Data

Neonatus aterm dengan usia 1 jam normal

C. Penatalaksanaan

Tanggal x Maret x

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan bayi kepada ibu, ibu mengerti.

2. Menjaga kehangatan bayi, bayi telah dibedong dan diberi penutup kepala.

3. Memberikan bayi kepada ibu untuk disusui, bayi dapat menyusu dengan benar

4. Memberikan PASI setiap bayi menginginkan (2jam sekali), bayi lebih tenang.

5. Mengganti popok bayi setiap bayi BAK atau BAB, bayi lebih tenang.

		x,      Maret x Mahasiswa, x nim: x
Pembimbing Akademik Program Studi x x NIK. x	Mengetahui,	Pembimbing Klinik BPM "W"  x